Pflegeleistungen

Pflegebedürftig im Sinne des Gesetzes sind Personen, die

• gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder ihrer Fähigkeiten aufweisen
• körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht kompensieren können
• und die deshalb auf Dauer – voraussichtlich für mindestens sechs Monate – der Hilfe anderer bedürfen.

Um Leistungen der Pflegekasse zu erhalten, ist ein Antrag zu stellen. Daraufhin prüft der Medizinische Dienst die Pflegebedürftigkeit und stellt den Pflegegrad fest. Wenn Sie Fragen haben, rufen Sie uns an (Telefon 02452 9016-120). Wir sind für Sie da.

Maßgebend ist die gutachterliche Einschätzung der Fähigkeiten, also der Grad der Selbstständigkeit, das heißt, wie jemand den Alltag meistern kann.

Eine Beurteilung der Selbständigkeit oder Fähigkeit erfolgt in folgenden Bereichen:

• Mobilität (Positionswechsel im Bett, Umsetzen, Fortbewegen, Treppensteigen)
• kognitive/kommunikative Fähigkeiten (z. B. Erkennen von Personen, Orientierung, Alltagshandlungen, Treffen von Entscheidungen, Verstehen von Sachverhalten und Aufforderungen)
• Verhaltensweisen (z. B. Verhaltensauffälligkeiten, Abwehr, Antriebslosigkeit)
• Selbstversorgung (z. B. Körperpflege, Ankleiden, Ernährung, Benutzen einer Toilette)
• Krankheiten/Therapien (Umgang mit Krankheit und deren Behandlung z. B. Injektionen, Medikamente, Wundversorgung, Arztbesuche)
• Alltagsleben (z. B. Gestaltung des Tagesablaufs, Kontakte, sich beschäftigen)

Zwei weitere Bereiche „außerhäusliche Aktivitäten“ und „Haushaltsführung“ fließen zwar nicht in die Berechnung des Pflegegrades ein, sie helfen aber, die Pflege besser zu planen.

Die Pflegegrade

Die Zuordnung in einen Pflegegrad erfolgt anhand eines Punktesystems. Aus der Gesamtpunktzahl wird das Ausmaß der Pflegebedürftigkeit bestimmt und der Pflegegrad abgeleitet.

Voraussetzungen
Bei häuslicher Pflege sind körperbezogene Pflegemaßnahmen, pflegerische Betreuung sowie Hilfen bei der Haushaltsführung durch geeignete Pflegekräfte als Sachleistung vorgesehen (einschl. pflegefachliche Anleitungen). Zu den Betreuungsmaßnahmen zählen zum Beispiel die Unterstützung, das alltägliche Leben zu bewältigen und zu gestalten, insbesondere auch die bedürfnisgerechte Beschäftigung (einschl. Kommunikation, soziale Kontakte) sowie das Aufrechterhalten eines geregelten Tag-/Nacht-Rhythmus.

Dies gilt auch, wenn der Pflegebedürftige in einer Altenwohnung/einem Altenwohnheim lebt. Es spielt keine Rolle, ob er die Haushaltsführung eigenverantwortlich regeln kann oder nicht. Häusliche Pflegehilfe ist dann nicht möglich, wenn es sich bei der Einrichtung um ein zugelassenes Pflegeheim handelt.

Kein Anspruch auf häusliche Pflegehilfe besteht, wenn  Anspruchsberechtigte zum Beispiel in Krankenhäusern, Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen, Kindergärten, Schulen und Internaten, Werkstätten und Wohnheimen für behinderte Menschen gepflegt werden bzw. im Rahmen häuslicher Krankenpflege Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung erhalten.

Pflegevertrag

Die häusliche Pflegehilfe wird durch professionelle Pflegedienste und ggf. geeignete Einzelpersonen (Pflegefachkräfte) erbracht, die unmittelbar mit der Pflegekasse abrechnen. Dabei sind in einem schriftlichen Pflegevertrag Art, Inhalt und Umfang der Leistungen (einschl. der mit der Pflegekasse vereinbarten Vergütung) geregelt. Der Pflegedienst hat vor Vertragsabschluss und bei jeder wesentlichen Veränderung in der Regel schriftlich über die voraussichtlichen Kosten zu unterrichten. Der Pflegedienst händigt der zu pflegenden Person unverzüglich eine Ausfertigung des Pflegevertrages aus; nach Aufforderung auch der Pflegekasse.

Der Anspruchsberechtigte kann den Pflegevertrag ohne Angabe von Gründen und ohne Einhaltung einer Frist kündigen. Der Pflegedienst teilt wesentliche Änderungen des Zustandes des Pflegebedürftigen der Pflegekasse unverzüglich mit.

Besteht der Anspruch auf häusliche Pflegehilfe (z. B. bei einem Krankenhausaufenthalt) nicht für einen vollen Kalendermonat, erfolgt keine anteilige Kürzung.

Pflegesachleistung

Diese Leistungen können neben einer „Verhinderungspflege“ bzw. „Tages-/Nachtpflege“ beansprucht werden (siehe auch unter „Umwandlung“).

Gemeinsame Leistungen

Mehrere Pflegebedürftige können körperbezogene Pflege- und pflegerische Betreuungsmaßnahmen sowie Hilfe bei der Haushaltsführung gemeinsam in Anspruch nehmen. Dies können Menschen zum Beispiel in einer Wohngemeinschaft, in einem Gebäude oder in der Umgebung, etwa in einer Straße, sein. Die hierdurch entstehenden Zeit- und Kosteneinsparungen können für weitere Pflegeleistungen genutzt werden.

Auf Antrag sind bestimmte Leistungen auch als trägerübergreifendes Budget möglich.

Pflegegeld wird gezahlt, sofern Pflegebedürftige die körperbezogenen Pflegemaßnahmen, die pflegerische Betreuung sowie Hilfen bei der Haushaltsführung selbst sicherstellen.

Das Pflegegeld wird monatlich im Voraus gezahlt; wenn der Anspruch nicht für einen vollen Kalendermonat besteht, anteilig.

Pflegegeld je Kalendermonat

Ausnahmen

Der Anspruch ist ausgeschlossen, wenn sich der Pflegebedürftige in einem Pflegeheim aufhält (siehe „Vollstationäre Pflege“).

Bei einer vollstationären Krankenhausbehandlung, einer Maßnahme in einer Vorsorge-/Rehabilitationseinrichtung oder bei häuslicher Krankenpflege mit Anspruch auf Leistungen vergleichbar der „Pflegehilfe“ wird Pflegegeld (einschl. Kombinationsleistung) für die ersten vier Wochen weitergezahlt (anschließend ruht der Anspruch). Bei beschäftigten Pflegekräften gibt es unter bestimmten Voraussetzungen Ausnahmen von dieser zeitlichen Beschränkung.

Die Hälfte des bisher bezogenen Pflegegeldes wird jeweils für bis zu acht Wochen bei Kurzzeitpflege und bis zu sechs Wochen bei Verhinderungspflege je Kalenderjahr fortgezahlt (siehe „Kurzzeitpflege“, „Verhinderungspflege“).

Bei Pflegebedürftigen in vollstationären Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen (Internatsunterbringung) kommt für die Zeit der Pflege im häuslichen Bereich (z. B. an Wochenenden oder in den Ferienzeiten) die Zahlung des Pflegegeldes für die tatsächlichen Pflegetage in der Familie in Betracht; die Tage der An- und Abreise gelten als volle Tage der häuslichen Pflege.

Beachten Sie bitte Folgendes:

Pflegebedürftige, die Pflegegeld beziehen, müssen regelmäßig einen Beratungseinsatz in ihrer häuslichen Umgebung durchführen lassen. Dieser muss einmal halbjährlich (Pflegegrad 2 bis 5) erfolgen. Pflegebedürftige der Pflegegrade 4 und 5 können vierteljährlich einmal eine Beratung in Anspruch nehmen. Der erste Beratungseinsatz muss immer zu Hause stattfinden. Bis zum 31. März 2027 kann jede zweite Beratung auf Wunsch per Videokonferenz erfolgen. Die Beratung dient der Sicherung der Qualität der häuslichen Pflege und der regelmäßigen Hilfestellung und praktischen pflegefachlichen Unterstützung der häuslich Pflegenden. Die Vergütung für die Beratung wird von der BKK EUREGIO Pflegekasse getragen. Wenn die verpflichtenden Beratungseinsätze nicht durchgeführt werden, muss die Pflegekasse das Pflegegeld kürzen und kann es bei wiederholtem Versäumnis entziehen (vgl.: § 37 Abs. 3 und 6 Sozialgesetzbuch XI).

Als Kombinationsleistung kann Pflegegeld anteilig gezahlt werden, wenn die häusliche Pflegehilfe nicht ausgeschöpft wird; dies gilt bei der vorstehend beschriebenen Fortzahlung des Pflegegeldes (z. B. Krankenhausbehandlung, Kurzzeit-/Verhinderungspflege) entsprechend.

An die Entscheidung, in welchem Verhältnis er Pflegegeld und häusliche Pflegehilfe in Anspruch nehmen will, ist der Pflegebedürftige grundsätzlich für die Dauer von sechs Monaten gebunden.

Kombinationsleistung (Beispiele)

Die Pflegekasse übernimmt die pflegebedingten Aufwendungen (einschl. Betreuung und medizinische Behandlungspflege), ggf. Aufwendungen für Unterkunft/Verpflegung, insgesamt bis zum Leistungsbetrag.

Außerdem besteht Anspruch auf zusätzliche Betreuung und Aktivierung (auch in teilstationären Einrichtungen). Für die nicht von der Pflegeversicherung gedeckten Kosten gibt es für die Pflegegrade 2 bis 5 gleich hohe Eigenanteile je Einrichtung für die pflegebedingten Aufwendungen.

Monatliche Leistung pauschal:

Kosten für die Pflege, die über diese Pauschale hinausgehen, werden den Pflegebedürftigen als Einrichtungseinheitlicher Eigenanteil (EEE) von der Pflegeeinrichtung in Rechnung gestellt.

Außerdem erhalten Pflegebedürftige in der vollstationären Pflege zusätzlich einen prozentualen Leistungszuschlag zu ihrem pflegebedingten Eigenanteil (EEE) – gestaffelt nach der Dauer des bisherigen Aufenthalts in einer vollstationären Pflegeeinrichtung.

Erhöht sich der Pflegebedarf, ist das Pflegeheim berechtigt, den Heimbewohner schriftlich aufzufordern, bei seiner Pflegekasse die Zuordnung zu einem höheren Pflegegrad zu beantragen.

Insgesamt stehen für Pflegebedürftige des Pflegegrades 1 Leistungen im Vordergrund, die den Verbleib in der häuslichen Umgebung sicherstellen. Dies sind u.a.

• Pflegeberatung und Pflegeberatungseinsätze
• zusätzliche Leistungen für Pflegebedürftige in ambulant betreuten Wohngruppen
• Versorgung mit Pflegehilfsmitteln
• finanzielle Zuschüsse für Maßnahmen zur Verbesserung des Wohnumfeldes
• zusätzliche Betreuung und Aktivierung in stationären Pflegeeinrichtungen
• zusätzliche Leistungen bei Pflegezeit und kurzzeitiger Arbeitsverhinderung
• Pflegekurse für Angehörige und ehrenamtliche Pflegepersonen
• einen Zuschuss von 131 Euro monatlich bei Wahl der vollstationären Pflegeleistung

Zudem erhalten Sie einen Entlastungsbetrag in Höhe von 131 Euro monatlich. Dieser kann ausschließlich im Wege der Erstattung von Kosten eingesetzt werden, die Ihnen  im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme von Leistungen der Tages- und Nachtpflege sowie der Kurzzeitpflege, von Leistungen der ambulanten Pflegedienste sowie von Leistungen der nach Landesrecht anerkannten Angebote zur Unterstützung im Alltag entstanden sind.

Voraussetzungen

Ist eine Pflegeperson, die einen Pflegebedürftigen mit mindestens Pflegegrad 2 in seiner häuslichen Umgebung pflegt, wegen Erholungsurlaubs, Krankheit oder aus anderen Gründen an der Pflege gehindert, übernimmt die Pflegekasse die nachgewiesenen Kosten einer notwendigen Ersatzpflege für den Pflegebedürftigen für längstens acht Wochen je Kalenderjahr.

Leistungen

Die Verhinderungspflege ist nicht auf die Ersatzpflege im Haushalt des Anspruchsberechtigten beschränkt. Diese Leistung kann z. B. auch in einer Pflegeeinrichtung, einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung, einer Krankenwohnung, einem Kindergarten, einer Schule, einem Internat oder einem Wohnheim für behinderte Menschen erfolgen. Es können die pflegebedingten Aufwendungen berücksichtigt werden.

Übernommen werden die Kosten einer notwendigen Ersatzpflege für längstens acht Wochen je Kalenderjahr im Rahmen des Gemeinsamen Jahresbetrages in Höhe von maximal 3.539 Euro.

Bei einer Ersatzpflege durch Pflegepersonen, die mit dem Pflegebedürftigen bis zum zweiten Grade verwandt oder verschwägert sind oder mit ihm in häuslicher Gemeinschaft leben, dürfen die Aufwendungen der Pflegekasse den Betrag des Pflegegeldes für bis zwei Monate nicht überschreiten. Bei Nachweis höherer Auslagen (z. B. Verdienstausfall, Fahrkosten) ist eine Kostenerstattung bis zu den Höchstbeträgen möglich; dies gilt auch, wenn die Ersatzpflege durch entfernte Verwandte/Verschwägerte bzw. erwerbsmäßig ausgeübt wird.

Siehe die Leistung „Kurzzeitpflege“ und “Gemeinsamer Jahresbetrag”.

Neuer gemeinsamer Jahresbetrag für Verhinderungs- und Kurzzeitpflege ab 1. Juli 2025

Seit dem 1. Juli 2025 werden die bislang getrennten Budgets für Verhinderungspflege und Kurzzeitpflege in einem gemeinsamen Jahresbudget zusammengeführt. Dies ermöglicht eine flexiblere Nutzung der finanziellen Mittel, da Pflegebedürftige ab Pflegegrad 2 frei entscheiden können, für welche der beiden Pflegeformen sie das Budget einsetzen.

Die wichtigsten Änderungen:

Gesetzliche Grundlage: Die Neuregelung ist im neuen § 42a SGB XI festgelegt.

Flexiblere Nutzung: Das gemeinsame Budget kann je nach individuellem Bedarf für Verhinderungspflege oder Kurzzeitpflege verwendet werden.

Wegfall der Übertragungsregelungen: Bisherige Beschränkungen zur Übertragung von Mitteln zwischen beiden Pflegeformen entfallen.

Höhe des Budgets: Seit dem 1. Juli 2025 stehen jährlich bis zu 3.539 Euro zur Verfügung. Dies entspricht der bisherigen Gesamtsumme beider Einzelbudgets.

Vereinheitlichung der Voraussetzungen:
Die bislang erforderliche sechsmonatige Vorpflegezeit für die Nutzung der Verhinderungspflege entfällt. Weitere Unterschiede zwischen Verhinderungs- und Kurzzeitpflege werden soweit möglich angeglichen.

Voraussetzungen

Es besteht Anspruch auf teilstationäre Pflege in geeigneten Einrichtungen, wenn häusliche Pflege nicht in ausreichendem Umfang sichergestellt werden kann oder wenn dies zur Ergänzung oder Stärkung der häuslichen Pflege erforderlich ist. Dies gilt insbesondere bei einer kurzfristigen Verschlimmerung der Pflegebedürftigkeit, um eine (Teil-)Erwerbstätigkeit für die Pflegeperson zu ermöglichen, eine teilweise Entlastung der Pflegeperson zu erreichen oder bei einer nur für einige Stunden notwendigen ständigen Beaufsichtigung des Pflegebedürftigen.

Höhe

Die Aufwendungen der Pflege, Betreuung und der medizinischen Behandlungspflege werden bis zu bestimmten Höchstbeträgen wie folgt übernommen:

Diese Leistungen der Tages- und Nachtpflege können zusätzlich zu Pflegesachleistungen und Pflegegeld (einschließlich Kombinationsleistungen) beansprucht werden, also ohne gegenseitige Anrechnung.

Voraussetzungen

Kann die häusliche Pflege zeitweise nicht, noch nicht oder nicht im erforderlichen Umfang erbracht werden und reicht auch teilstationäre Pflege nicht aus, besteht Anspruch für Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 auf Pflege in einer vollstationären Einrichtung (für eine Übergangszeit im Anschluss an eine stationäre Behandlung oder in sonstigen Krisensituationen). Dieser Anspruch besteht auch in Vorsorge-/Rehabilitationseinrichtungen, wenn während einer Maßnahme für eine Pflegeperson eine gleichzeitige Unterbringung des Pflegebedürftigen erforderlich ist. Bei zu Hause gepflegten Pflegebedürftigen besteht der Anspruch auch in geeigneten Einrichtungen zum Beispiel der Hilfe für behinderte Menschen, wenn eine zur Kurzzeitpflege zugelassene Einrichtung nicht infrage kommt.

Leistungen

Der Anspruch besteht für maximal acht Wochen pro Kalenderjahr im Rahmen des Gemeinsamen Jahresbetrages in Höhe von maximal 3.539 Euro. Maßgebend sind die pflegebedingten Aufwendungen (einschl. Betreuung und medizinische Behandlungspflege).

Siehe auch die Leistungen „Verhinderungspflege” und “Gemeinsamer Jahresbetrag”.

Pflegebedürftige erhalten einen Entlastungsbetrag von 131 Euro monatlich zur Erstattung von Aufwendungen im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme von Kurzzeitpflege sowie Tages-/Nachtpflege, außerdem für besondere Angebote der Pflegedienste (ohne Leistungen zur körperbezogenen Selbstversorgung) sowie für nach Landesrecht anerkannte Angebote zur Unterstützung im Alltag. Die im Kalenderjahr nicht ausgeschöpften Beträge können ins folgende Kalenderhalbjahr übertragen werden

Für Pflegebedürftige (Pflegegrad 2 bis 5), die in vollstationären Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen ganztägig (Tag und Nacht) untergebracht und gepflegt werden, wird zur Abgeltung des Anspruchs auf Leistungen bei vollstationärer Pflege ein Pauschalbetrag gezahlt. Dieser beläuft sich auf zehn Prozent des Heimentgelts, welches der Träger der Sozialhilfe mit der Einrichtung vereinbart hat (maximal 278 Euro monatlich).

Über zusätzliche Leistungen für die Pflege – zum Beispiel an Wochenenden oder während der Ferien – berät Sie unsere Pflegekasse gerne persönlich (Näheres siehe auch unter „Pflegegeld“).